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送信完了
下記に必要事項をご入力のうえ、確認ボタンを押してください。 カナは全角、英数字は半角で入力してください。
診察や治療をご希望の方は、医師名や治療名、病名と、ご希望の日時を３候補ほどお知らせ下さい。
確認が取れましたら、こちらからご連絡させて頂きます。直前のご希望にはお応えできないこともございます。ご了承下さい。
初診のご予約をなさった方は、該当する問診票にご記入頂き、ご来院時にご持参下さい。問診票の郵送やFAX・メール送信をご希望の場合は、ご連絡下さい。